ACTUALITES DMLA

ACTUALITES, PERSPECTIVES , ATTITUDE devant une Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age ( DMLA )

La DMLA est la première cause de cécité dans les pays industrialisés chez les sujets de plus de 60 ans.

La démographie et la longévité de la population expliquent l’augmentation de la fréquence de cette pathologie, sa prédominance féminine. Il est donc important de bien la connaître.

Son dépistage, son diagnostic, sa surveillance sont essentiels pour pouvoir envisager les moyens thérapeutiques actuellement disponibles, au plus tôt et dès que possible.

La DMLA représente, en effet, un véritable problème de santé publique si on veut préserver et assurer la meilleure fonction visuelle possible, un maximum d’autonomie et ce, le plus longtemps possible.

La DMLA est une pathologie métabolique  avec un dysfonctionnement des cellules visuelles, en particulier, l’épithélium pigmenté ( couche cellulaire profonde de la rétine située sous les photorécepteurs ), qui ne remplit pas correctement son rôle d’épuration.

Des dépôts : les drusen, s’accumulent dans les couches profondes de la rétine, en particulier au niveau de la macula, zone centrale de la rétine, siège de la vision fine et précise. Au cours de l’évolution de la pathologie, ils augmentent en nombre, surface, épaisseur et volume,       s’associent à des amas de pigment , des plages d’atrophie ( zones où les cellule rétiniennes meurent et disparaissent).

Des signes de complication peuvent apparaître comme :

l’augmentation des plages d’atrophie  ( FORME « SECHE » ) avec atteinte de la macula centrale, responsable de perte de vision par diminution du champ de visuel central (exemple : lettres et syllabes s’effacent, couleurs s’estompent ou disparaissent , parties des images non vues, obligation de dévier le regard pour pouvoir voir droit devant ) …

l’apparition de néo-vaisseaux sous rétiniens ( FORME « HUMIDE  » ), vaisseaux choroïdiens, qui poussent en arrière de la rétine pour essayer d’alimenter les cellules rétiniennes en  souffrance, mais qui sont non étanches et fragiles et donc responsables d’oedème et d’hémorragies, d’où le terme humide.

Ces signes peuvent être intriqués. Se limiter aux deux définitions  sèche et humide de la DMLA est donc simpliste et réducteur.

L’ORIGINE de la DMLA n’est pas encore connue.

Les études ont révélé à ce jour le TABAC  comme facteur favorisant  démontré.

D’autres facteurs : cardiovasculaires, les lumières vives, les photo-traumatismes, des facteurs génétiques, non prédominants. Cette pathologie est une maladie plurifactorielle dont la prévalence et le rapport d’intrication des différents facteurs n’est pas connu à ce jour.

QUAND DOIT-ON SE DEMANDER SI ON EST PORTEUR DE DMLA ET COMMENT DOIT-T-ON LA DEPISTER ?

QUAND SE LE DEMANDER ?

Si on présente des facteurs de risque :

Fumeur

Antécédents familiaux (parents atteints de DMLA, oncle ,tante ,frère ,sœur etc….)

Facteurs cardiovasculaires : HTA (hypertension artérielle) , cholestérol, etc…

Exposition solaire intense : région ou pays de résidence , profession , loisirs

Si on présente des signes d’appel :

Atténuation ou perte des couleurs,

Déformations des images,

Partie des objets observés qui s’efface  et/ou disparaît,

Taches plus ou moins sombres qui apparaissent,

Baisse de vision de près et/ou de loin,

Visions inhabituelles : scintillements, fleurs , etc…

Et tout particulièrement si ces anomalies sont retrouvées toujours identiques et à chaque test.

Si son alimentation est pauvre en fruits , légumes verts, vitamines

COMMENT LA DEPISTER ET TENTER DE LA PREVENIR ?

En faisant un examen ophtalmologique, ne serait-ce qu’au cours de la consultation pour les lunettes de presbytie, où le médecin , en examinant le fond d’œil , détectera si oui ou non, il existe des signes de DMLA : drusen , etc…

En faisant des examens de dépistage, non obligatoirement médicalisés, (acquisitions des examens réalisées par des professionnels paramédicaux) mais sous contrôle médical, avec AVL, photos fond d’œil, (non obligatoires mais toujours interprétées par  un médecin ophtalmologiste, qui pourra indiquer la nécessité d’une consultation spécialisée).

En faisant des tests, régulièrement :

Examiner un repère , toujours le même , plutôt coloré ( ex : une photo , un tableau , une affiche ,le paysage en face chez vous ),

Avec chaque oeil séparément

Chez soi

Une à plusieurs fois par semaine.

En consultant son médecin ophtalmologiste ,à la moindre alerte.

En prenant des précautions.

Respecter les règles hygiénodiététiques :

Ne pas fumer ou le moins possible

Normaliser les facteurs cardio-vasculaires : HTA, cholestérol , glycémie

Se protéger des lumières vives : verres solaires de bonne qualité, fort indice UV, visières, chapeau, casquettes, à la mer ou la montagne, en particulier en été, dans les pays chauds et ensoleillés, pour éviter la réverbération et l’agression des cellules rétiniennes par la lumière directe

Bénéficier d’un bon éclairage , en particulier lors de la lecture , du texte ou de l’objet et non du visage

En faisant des cures de compléments alimentaires, en privilégiant la luteine, la zéaxanthine et les omega 3 ( DHA), alicaments qui ont pour objectif de bien nourrir les cellules rétiniennes, pallier leur déficit, ralentir les processus dégénératifs.

QUE FAIRE QUAND ON PRESENTE UNE DMLA ??

Faire votre surveillance ,

À la maison,

Plusieurs fois par semaine,

En examinant un repère , toujours le même , plutôt coloré ( ex : une photo , un tableau,  une affiche ,le paysage en face chez vous ),

Avec chaque oeil séparément.

Détecter le moindre signe d’évolution et/ou complication :

Atténuation ou perte des couleurs,

Déformations,

Partie du test qui s’efface , et/ou disparaît,

Taches plus ou moins sombres qui apparaissent,

Baisse de vision de près et/ou de loin

Visions inhabituelles : scintillements, fleurs , etc…

Ces anomalies, retrouvées chaque fois que vous faites le test et toujours les mêmes, DOIVENT vous conduire à consulter votre ophtalmologiste en URGENCE.

Consulter votre médecin ophtalmologiste pour qu’il :

Analyse le fond d’œil,

Décrive votre pathologie,

Vous explique le mode et la fréquence de la surveillance,

Vous propose de réaliser des examens complémentaires pour faire le bilan rétinien s’il le juge nécessaire,

Vous préconise les conseils et les voies thérapeutiques à envisager.

Envisager des examens complémentaires

Clichés en Autofluorecence

OCT, Angiographie à la fluorescéine et/ou ICG (angiographie au vert d’infracyanine)

à ce propos, la tendance actuelle est de réaliser préférentiellement et uniquement un OCT (tomographie confocale optique) qui permet d’effectuer des coupes de la rétine (idéalement comparées coupe à coupe et dans le temps), d’apprécier les signes indirects de la complication néo vasculaire, les plages d’atrophie étendues. Cet examen non invasif, d’acquisition rapide et facile, est un bon examen de première intention, permettant une évaluation d’ensemble de la pathologie et de l’œdème qui serait lié à une complication neovasculaire.

En aucun cas il ne met directement en évidence la neovascularisation, son type, sa surface, sa topographie que seules l’Angiographie à la Fluoresceine et encore plus l’ICG sont seules capables de visualiser.

Les Handicaps de ces 2 derniers examens sont :

la plus grande difficulté d’acquisition des images, et le temps nécessaire pour se faire

la nécessité de colorants injectés par voie intraveineuse (non remboursés par la CPAM)

la difficulté d’interprétation des examens

leur  moindre innocuité

Leurs intérêts sont toutefois la précision du diagnostic, la caractérisation de la neovascularisation et de son degré d’activité, l’évaluation de la dynamique circulatoire rétinienne et choroïdienne, l’appréciation de la fonctionnalité de l’épithélium pigmenté

Des controverses agitent le monde ophtalmologique actuellement : les minimalistes adeptes de l’OCT seul, les ultra qui préconisent les diagnostics précis, complets, et la maitrise des technologies avancées

A cela s’ajoute un double problème de  démographie médicale (ophtalmologistes peu nombreux, et encore moins nombreux maitrisant l’angiographie) et socioéconomique (cout des examens , des colorants, et majoritairement pratiqués par des ophtalmologistes exerçant en secteur 2 et donc non totalement remboursés par la CPAM)

sur et avec les indications de votre ophtalmologiste ,

qui permettront de dédouaner toute complication néo-vasculaire qui peut bénéficier d’un traitement.

Respecter les règles hygiénodiététiques, dejà énoncées

Se protéger des lumières vives  (lunettes solaires, casquette, chapeau à large bord)

Bénéficier d’un bon éclairage

Faire des cures de compléments alimentaires, modulées par votre ophtalmologiste, en fonction de l’état de votre fond d’œil.

QUE FAIRE QUAND ON PRESENTE UNE COMPLICATION DE LA DMLA ??

Devant une forme à prédominance atrophique,

Evaluer la topographie et l’étendue de l’atrophie

pour avoir un repère comparatif

pour mieux apprécier l’évolution de la pathologie,

pour mieux orienter et organiser les besoins, les moyens et la rééducation visuelle basse vision elle-même

Eliminer toute présence néo-vasculaire sous rétinienne , qui certes n’est pas classique ,mais est en réalité bien plus fréquemment associée qu’on ne le croit.

Appliquer les règles hygiénodiététiques

Prendre très régulièrement les alicaments,

malgré l’effort financier que cela représente, (pas de remboursement CPMA)

car pour le moment , IL N’EXISTE PAS DE TRAITEMENT , nous n’avons pas la molécule qui renforce le métabolise et évite la déficience et la mort des cellules.

Le CNTF ne semble pas au rendez-vous des espoirs qu’il avait suscités , les cellules souches paraissent prometteuses, les études ont débuté aux USA pas encore en Europe.

Faire de la rééducation basse vision

pour apprendre à utiliser le mieux, le plus spontanément, et le plus inconsciemment possible sa fonction visuelle existante et son champ visuel.

S’équiper d’aides optiques,

en sachant que ,dans ce cas ,les forts grossissements ne sont pas forcément les plus adéquats.

Devant une forme compliquée de néo-vascularisation sous rétinienne

 

Faire un bilan rétinien,

si possible avec AVL , FOND D’ŒIL, Clichés en Autofluorescence, OCT, ANGIOGRAPHIE  FLUORESCEINIQUE et ICG

qui permet d’évaluer totalement et précisément la pathologie , au plan fonctionnel , au plan iconographique, de face, en coupe , dans son état statique et dynamique ( Angio et ICG), ce dernier élément étant essentiel dans cette pathologie vasculaire et de DEBIT vasculaire.

Etablir la meilleure stratégie thérapeutique possible, puisque nous DISPOSONS DE TRAITEMENTS DES NEOVAISSEAUX SOUS RETINIENS.

La photocoagulation au laser thermique  même rouge , est de moins en moins pratiquée , réservée aux formes situées en dehors de la  fovéola et de la zone centro- maculaire , car elle laisse une cicatrice atrophique indélébile responsable d’un scotome (lacune dans le champ visuel) définitif

La photothérapie,( VISUDYNE ) apparue depuis fin 2000 , a représenté une avancée thérapeutique non négligeable , car elle permet de cautériser ces néo-vaisseaux SANS détruire la rétine en regard .Les néo-vaisseaux rétro-fovéolaires pouvaient alors être traités. Les cicatrices étaient moins invalidantes , autorisaient une rééducation possible et plus facile car la rétine en regard de la lésion gardait une fonctionnalité. La vision pouvait être stabilisée , on tentait de préserver un MAXIMUM de vision possible, LE  PLUS LONGTEMPS possible , en sachant que l’on ne savait toujours pas éviter les récidives fréquentes et que les gains de vision étaient rares.

De nouvelles thérapeutiques sont actuellement à notre disposition, les ANTI FACTEURS DE CROISSANCE NEOVASCULAIRE , les Anti-VEGF. Ces médicaments sont destinés à éviter la croissance néo-vasculaire et donc l’apparition de néo-vaisseaux et/ou leur récidive.

Plusieurs médicaments existent :

le MACUGEN, qui a été étudié,

dont les résultats, les effets secondaires , sur l’œil et l’organisme ont été évalués,

qui a été déterminé comme efficace , avec amélioration de l’acuité visuelle dans 6 à10%  des cas traités,

qui bénéficie de l’autorisation de mise sur le marché,

qui est disponible dans les pharmacies,

efficace à condition de savoir poser les indications et de l’utiliser dans des cas précis, tombé en désuétude pour ces raisons et étant sa moindre efficacité par rapport au Lucentis

le LUCENTIS, qui a également été étudié,

dont les résultats, les effets secondaires , sur l’œil et l’organisme ont été évalués,

qui a été déterminé comme efficace avec amélioration de l’acuité visuelle dans 40%  des cas traités,

dont les effets secondaires cardiovasculaires ont été déterminés comme négligeables mais possibles et à prévenir et dépister,

largement utilisé, selon des modes variables : la méthode « à la demande » étant la plus courante, « inject and expect » préconisée par l’équipe de SPAIDE de  New-York, par séries de 3 injections en fonction de l’activité neovasculaire que je trouve pour ma part pertinente et la plus efficace.

l’AVASTIN, molécule mère du lucentis,

qui n’a pas été étudié dans l’œil,

dont les résultats, les effets secondaires , sur l’œil et l’organisme n’ont pas été évalués,

qui a fait l’objet de publications sans études randomisées,

dont les effets secondaires cardiovasculaires ne sont pas  négligeables, ce qui contre indique son utilisation dans le cas d’antécédent d’accident vasculaire cérébral , d’ischémie coronarienne , d’accident thromboembolique et d’HTA non contrôlée,

qui ne bénéficie pas  de l’autorisation de son utilisation en ophtalmologie

et donc de sa mise sur le marché dans cette utilisation.

Ces anti-VEGF sont administrés par voie intra-vitréenne, en injections dans l’œil, répétées tous les mois et demi pour le Macugen tous les mois pour le Lucentis et autre. Ceci implique des règles strictes de précaution à respecter , pour éviter les complications infectieuses : bloc opératoire de préférence, absence de blépharite ( inflammation des paupières ), alerte médicale immédiate si problème au décours de l’injection.

S’astreindre à une surveillance stricte, certes fastidieuse pour le patient et quelque peu contraignante mais, qui seule, permet d’évaluer l’efficacité du traitement et la stratégie thérapeutique à adopter .

La surveillance la plus rigoureuse et précise est angiographique, seul examen permettant d’évaluer la dynamique circulatoire. L’OCT est également un bon élément, moins invasif mais qui n’évalue que les conséquences exsudatives de la néo-vascularisation sur la rétine environnante.

Aucun consensus et/ou protocole n’a fait l’unanimité à ce jour.

La HAS (Haute Autorité de Santé) a instauré un groupe de travail pour déterminer les bonnes pratiques en matière de DMLA.

Ayant le privilège de faire partie de ce groupe, je ne manquerai pas de vous en communiquer les résultats.

L’objectif est de déterminer le meilleur ratio qualité /efficacité/innocuité /cout

Il faudra à l’avenir essayer d’établir les protocoles sur des critères scientifiques, non essentiellement  économiques et de faisabilité , les plus fiables , nécessaires et les moins lourds possibles pour assurer un suivi sécurisé et de qualité du patient.

Il parait primordial de vouloir et tenter de préserver l’intérêt du patient avant tout.

La DMLA est une pathologie qui peut conduire à la cécité.

Sa complication  néo-vasculaire ,RAPIDEMENT évolutive , oblige le patient et son ophtalmologiste à engager bien souvent une course de vitesse pour la stopper ,minimiser ses dégâts et préserver un maximum de fonction visuelle.

Son dépistage, élément fondamental et essentiel, du fait de l’importance de la précocité du diagnostic, contribuera et permettra de la traiter le plus tôt et le plus vite possible.

Il autorisera ainsi un maximum de sauvegarde et de maintien de la fonction visuelle, pour que les patients atteints conservent une autonomie et une bonne qualité de vision et donc de vie, le plus longtemps possible, évitant et limitant les états de dépendance qui les hantent et les angoissent au quotidien.

CORINNE   GONZALEZ

Presidente de   AMD-AD W.O.R.L.D