AVASTIN- LUCENTIS : COMBAT AU SOMMET ?

Toulouse, le 5 août 2012

Pour l’anecdote  et pour ma part, cette problématique a débuté au cours de l’ARVO,  (The Association for Research in Vision and Ophthalmolgy),  2006 si je ne me trompe, quand, regardant les posters affichés dans ce hall immense j’ai été interpellée par la présence de plus de  5 posters (*, voir note de fin d’article), sur le même sujet et dont chacun d’entre eux n’était qu’une partie de ce qui constituait un seul et même poster complet. Je me suis dit qu’il y avait anguille sous roche et que ce produit dont on n’avait pas entendu parler jusque alors allait « faire un malheur ».

Le produit n’a pas fait un malheur  mais une polémique.

Qu’en est-il en réalité ?

Comme beaucoup de découvertes, le hasard a été au rendez-vous de cette aventure. C’est le constat de l’amélioration visuelle d’un patient atteint de DMLA compliquée de neovascularisation sous rétinienne et également porteur d’un cancer colorectal et traité par Avastin pour cette dernière pathologie qui est le PRIMUM MOVENS.

La perspicacité de Philip ROSENFELD, ophtalmologiste américain de notoriété internationale, (New York Eye and Ear Infirmary, Philip Rosenfeld,MD, PhD Bascom Palmer Eye Institute, Miami),  l’a conduit à prendre le risque de proposer ce  produit à l’usage ophtalmologique, d’abord par voie générale puis par voie locale.

C’est là que les ennuis commencent !!!

Plusieurs questions jaillissent immédiatement :

-       Comment peut-on accorder plus de 5 posters qui n’en sont qu’un, au cours d’un congrès international de cette teneur scientifique ? Y aurait-il des passe- droits ?

-        Comment un médecin peut-il prendre « la liberté » de tester un produit sans étude randomisée, sans étude de l’innocuité du produit, sans l’étude du dosage requis et de plus en injection intraoculaire ?

-       Certes, la législation n’est pas la même dans tous les pays du monde, mais le principe de précaution n’est-il pas, tout de même,  une notion scientifique, médicale et éthique ?

-       Quelle est la place et la valeur du consentement éclairé du patient ? Donne-t-il la liberté médicale totale au patient et au praticien ?

-       Pourquoi les études « conventionnelles » n’ont-elles pas été engagées et effectuées ?

-       Les critères économiques passeraient-ils avant le principe de précaution ?

-       Quel est le réel intérêt du patient dans ce contexte ?

-       Quels sont les enjeux médicaux et socio-économiques ?

 

A°) Avastin- Lucentis : caractéristiques, avantages, inconvénients

Tout d’abord, il faut savoir que 2 molécules non identiques et même si elles sont structurellement  très proches n’ont pas obligatoirement les mêmes propriétés et les mêmes effets. C’est un grand principe de la pharmacologie.

A ce titre, c’est aussi ce que l’on constate avec les médicaments génériques, où là, la molécule est la même mais l’excipient est différent, et où cette seule différence peut expliquer la tolérance variable des médicaments selon les individus et d’un individu à l’autre.

 

CARACTERISTIQUES:

-       L’Avastin:   Bevacizumab, anticorps monoclonal humanisé, inhibiteur du facteur de croissance vasculaire A, vascular endothelial growth factor A ,  anti VEGF -A .

-       Le Lucentis : Ranibizumab,est un fragment d’anticorps monoclonal(Fab) dérivé du même anticorps que le bevacizumab. Il est plus petit que la molécule mère et ses propriétés d’affinité ont été développées pour renforcer  la liaison avec le VEGF. ( cf fiche de la Haute Autorité de Santé, HAS)

-       Seules des études comparatives pouvaient analyser les similitudes et/ou les différences.

Apres de nombreuses années (4 – 5 ans) de no man’s land, cette évaluation a été envisagée. Des études comparatives ont  tout de même été faites : présentation des résultats de l’étude  IVAN à 1 an et de l’étude CATT à 2 ans.    

 

AVANTAGES :

Avastin :

-       Le ratio qualité/prix : le prix du flacon d’Avastin est dans le même registre que celui du flacon de Lucentis , mais avec un flacon d’Avastin on fait plus de 20 doses d’injections intravitrennes (IVT)  alors que le Lucentis est conditionné pour 1 dose d’IVT, guère plus.

-       Le produit est disponible dans les pharmacies des hôpitaux et des cliniques qui disposent d’un service de cancérologie dans leurs locaux.

 Le produit est accessible à l’ophtalmologie grâce

 aux largesses de ses collègues cancérologues (mise à disposition de flacons)

 et /ou du bon vouloir de la pharmacie de l’établissement qui en accepterait le « détournement » de l’indication et/ou d’en faire le conditionnement.

-       Le produit, sous couvert de toutes ces conditions requises serait ainsi accessible à tous les patients, en particulier des pays où la couverture sociale de santé est des plus précaire  et où le lucentis n’est pas remboursé par les services de santé publique.

Ceci concerne une majorité des pays du monde, les USA y compris.

Nous touchons du doigt et comprenons ainsi à quel point ce sujet devient « sensible ».

Les patients de l’Amérique du Nord, de l’Amérique du sud , de l’Afrique du Nord, de l’Inde, de L’Asie, et en Europe, ceux des pays où le système de santé ne rembourse pas le Lucentis ont ainsi accès (car le coût de revient relativement modéré le leur permet) à une avancée et un progrès thérapeutiques.

-       Les avantages « médicaux » sont inexistants

 

Lucentis :

-       Les avantages sont ceux d’un produit dont les critères cliniques, scientifiques, médicaux ont été étudiés, évalués et avalisés, avant que le produit soit mis sur le marché.

-       Les propriétés et résultats cliniques du produit qui ont  été reconnus par les autorités de Santé  (AFSSAPS, HAS, etc…..).

-        Produit avalisé et autorisés par l’autorité de santé

-        Le service médical rendu du médicament a été évalué et déterminé comme de niveau élevé.

Ceci a d’ailleurs permis au laboratoire d’en négocier avec les autorités de tutelle, un prix de vente élevé.

-       Produit remboursé pour son usage dans les indications pour la DMLA compliquée de Neovascularisation sous rétinienne récemment étendues à l’œdème maculaire du diabétique et des thromboses veineuses.

 

INCONVENIENTS

Avastin :

-       Paradoxalement l’injustice de son accessibilité :

Certes il y a des pays où comme nous l’avons dit son accessibilité est facile et facilitée, mais en France, seuls les établissements de soins, hôpitaux ou cliniques, peuvent en disposer et aux conditions que les pharmaciens des ces établissements en concèdent l’accès.

Des centres de soins, type cabinets privés, n’y ont pas accès car l’Avastin n’est pas disponible en pharmacie, officine de ville.

-       L’accessibilité :

Dans l’hypothèse et la mesure où le produit est accessible, 2 cas de figure se présentent :

Soit la pharmacie des hôpitaux et/ou cliniques procure des flacons aux ophtalmologistes de l’établissement. Se pose alors la question des conditions dans lesquelles les professionnels conditionnent et utilisent le dit flacon et produit.

Soit la pharmacie procure des doses du produit conditionné. Se pose la question de comment se fait le conditionnement, la conservation, la traçabilité du produit.

-       La légalité :

L’utilisation de l’Avastin, à visée ophtalmologique, a toujours été interdite en France, donc il y a déjà transgression d’interdits.

Les établissements de soins n’ont pas, tous, et tous les équipements pour conditionner les médicaments  et en garantir la traçabilité

Les établissements de soins n’ont pas le droit de faire le commerce de médicaments, mais…

 –       Sur un plan purement médical les effets secondaires cardiovasculaires de l’Avastin sont un peu plus prononcés et notamment par rapport à ceux du Lucentis.

 

Lucentis :

-       Médicalement, scientifiquement , ophtalmologiquement :  Aucun

-       Le prix :

Notons que toutefois,  ceci n’est pas un argument médical, ce n’est pas une prérogative de praticien et cela ne devrait pas en être une.

En effet  un praticien, en son âme et conscience, ne prescrit pas un produit en fonction de son prix, mais parce que ce médicament est indiqué, nécessaire, utile et bénéfique pour le patient, que son prix soit de 1 € ou de 10 000€.

Certains pouvoirs administratifs (CPAM) font cet amalgame, ce qui est un faux sens, totalement inapproprié , injustifié, déplacé et inepte .

Le praticien n’est pas le « régulateur » et le responsable du cout de la santé, mais un « contributeur » et partenaire actif.

 

Ce débat doit être en effet posé mais en lieu et place adéquats avec la rationalité et la rigueur que l’importance de la question impose.

 

 

B°) Les questions, les enjeux, les solutions

 

Les QUESTIONS :

-       Notre système doit-il permettre, tolérer, occulter des « libertés » qui peuvent devenir des dérives ?

Dans le cas d’espèce, ce coup d’audace a été un coup de chance et de « génie » de la part du Pr Rosenfeld mais il n’en reste pas moins de « l’expérimentation sur l’homme » qui pour être trivial pourrait être qualifié de « médecine vétérinaire ».

-       La seule raison économique  autorise-t-elle à négliger ce point essentiel, qui, doit-on le rappeler est une base de l’enseignement et de la pratique scientifique.

-       Quels sont les moyens et les rôles de la Haute Autorité de Santé pour déclencher des alertes et « encadrer » de telles initiatives ?

-       Ne doit-on pas reconsidérer  les procédures des « études cliniques » qui les rendent le plus souvent fastidieuses et onéreuses ?

-       Quelle place veut-on accorder au scientifique et médical / à l’économique ?

-       Ne doit-on pas uniformiser les pratiques médicales pour les rendre semblables et équitables dans tous les centres de soins  et sur tout le territoire, (ce qui n’est pas le cas) ?

-       Quelle place respective veut-on accorder aux praticiens et aux administratifs ?

-       Comment instaurer un dialogue et faire en sorte qu’il soit constructif ? Ceci relève  la plupart du temps du domaine de l’impossible tant il y a divergence de compétence, d’expérience, d’« éclairage » des problématiques, voir d’état d’esprit (il est regrettable de constater que certains pouvoirs administratifs –CPAM- s’instaurent en inquisiteur discrétionnaire, malgré leur compétence très relative plutôt qu’en partenaire volontaire, volontariste et avec une dynamique d’action).

 

 

Les ENJEUX :

Ils sont énormes :

-       L’intérêt du patient

-       La dynamique de soins

-       L’innovation

-       La qualité, la liberté de la pratique médicale

-       La recherche médicale

-       Le coût de la santé

-       Les fonctionnements et les rouages du système de soins et de la santé publique

-       L’égalité, l’équité, la solidarité des soins sur tout le territoire national

-       Le respect de chaque partenaire et intervenant du système de soin et de sante à l’échelon local, régional et national

 

Les SOLUTIONS

-       Evaluer le cout théorique du traitement par IVT de Lucentis de la DMLA, du diabète et des thromboses veineuses

-       Voir si on ne peut pas optimiser les protocoles « recommandés » actuellement pour en minimiser le cout tout en sécurisant la fonction visuelle des patients (il ne faut pas oublier que la prise en charge d’un patient dépendant est plus onéreuse pour la société que celle d’un patient autonome)

-       Etablir le seuil de « faisabilité » de remboursement dans ces contextes et définir ou redéfinir les critères de remboursement

-       Négocier et /ou renégocier le prix des médicaments. Mais ceci devrait s’étendre à tous les médicaments d’une même catégorie selon le niveau de service médical rendu (cancérologie, infectiologie, rhumatologie, autre,  etc…)

-       Simplifier les protocoles d’études.

La plupart du temps ils relèvent du parcours du combattant, ce qui les rend fastidieux, onéreux, non rentables.

Si les laboratoires pharmaceutiques n’ont pas de retour à l’investissement, ils n’accepteront plus de financer des études et c’est la mort programmée de la recherche médicale.

-       Il faut favoriser les initiatives comme celle du Pr Philip Rosenfeld, mais les encadrer et soulager les contraintes d’encadrement, pour qu’elles gardent à la fois leurs critères scientifiques et de sécurité et leur caractère innovant car c’est ainsi que le recherche avance

-       Confirmer la position de la Direction Générale de la Santé qui elle-même confirme une position ancienne. Ceci garantit le caractère scientifique de la médecine  et la crédibilité de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ex AFSSAPS) qui fait son travail de contrôle

-       Bien distinguer et faire la part des rôles et prérogatives de chacun des partenaires du système de soins (praticiens, administratifs, autres….) pour que chacun puisse exprimer ses positions et points de vue , mais à part égale en toute loyauté et concertation.

-       La meilleure synthèse vient d’une analyse exhaustive, rationnelle et impartiale.

-       Réguler et contrôler tous les partenaires quels qu’ils soient, praticiens, administratifs, institutionnels, etc…

Ceci incitera et suscitera le respect de chacun et pour chacun, de sa fonction, et contribuera à éliminer les conflits d’intérêt et les prés carrés qui favorisent les dérives discrétionnaires, de non objectivité, de partialité dans l’attitude et les décisions.

-       Niveler voire éliminer les différences et disparités de fonctionnement, de législation, de pratique, existant entre établissements de santé, départements, régions.

Nous sommes une démocratie où chacun a le droit de revendiquer une équité devant les soins. Trop de disparités existent à l’heure actuelle et finissent par devenir des injustices.

 

Des bases et propositions de discussion sont posées.

Comme le dit le langage populaire, « du dialogue jaillit la lumière ».

Des solutions existent, sachons et ayons le courage de les envisager et les appliquer.

La médecine et les patients sont des sujets suffisamment importants pour qu’ils requièrent la plus grande attention.

 

 CORINNE  GONZALEZ

 

(*) : Un poster est une présentation rédigée et illustrée sur un sujet particulier par un médecin, un professeur ou un scientifique. C’est une affiche de grand format (1 X 1,2 mètres) qui est présentée aux participants des grandes conférences qui rythment les échanges scientifiques tout au long de l’année. Son rédacteur reste à disposition de ses confrères pour approfondir le sujet exposé. En dehors des conférences, tables rondes ou autres, c’est le principal vecteur de partage des connaissances.

 

 

 

 

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